文／郭家和
比癌王更兇險！ 小細胞肺癌5年存活不到2%
據衛福部國健署最新公佈的癌症登記報告，110年國人肺癌發生人數達到16,880人 ，首次超越大腸癌成為十大癌症發生數首位。肺癌病理型態中「小細胞肺癌」5年存活率平均不到2%。現今臨床試驗證明，免疫治療合併化學治療可顯著提高無疾病惡化存活期，5年存活率大幅提升至12%！健保署於今（112）年12月已將免疫治療PD-L1抑制劑合併化療納入小細胞肺癌治療的給付範圍內，造福更多小細胞肺癌患者。
肺癌常見的病理型態分類包括：肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞肺癌、小細胞肺癌等類型，其中小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）常生長在中心肺門位置，生長速度最快且容易擴散，依疾病進展可分為「侷限期」與「擴散期」，一旦進入擴散期時，5年存活率平均不到2% ，兇險程度甚至超越「癌王」胰臟癌。
臺中榮民總醫院肺癌整合照護暨研究中心主任曾政森醫師受訪表示，小細胞肺癌佔所有肺癌約6-7%，看似逐年減少，惟每年新診斷人數仍接近1,000名，其比例下降是因為其他病理型態肺癌增加。小細胞肺癌約85-90%與抽菸相關，文獻研究指出，小細胞肺癌具有神經內分泌特性 ，生長速度及惡性程度遠高於其他類型肺癌，超過70%的小細胞肺癌初診斷時已為「擴散期」 ，因治療選擇有限、預後不理想，故被視為是最惡性的肺部腫瘤之一。
化療僅第一線有效但復發快速！ 小細胞肺癌面臨治療瓶頸
「很多小細胞肺癌發病時已為擴散期，也常見轉移至腦部或其他器官，由於新興癌症治療如標靶藥物、抗血管新生抑制劑等對小細胞肺癌無明顯效果，因此第一線治療仍僅以化療為主。雖然一開始對化療反應不錯，但只要一復發化療幾乎就會失效，腫瘤長得也快，開始到處轉移，復發後的存活時間僅約4-5個月 ！」
小細胞肺癌可接受手術比例不到5%，除了極少數有機會開刀的患者，多數小細胞肺癌依據是否擴散而調整治療順序。曾政森醫師表示，侷限期的小細胞肺癌，其標準治療是化學治療加上放射性治療；而擴散期的小細胞肺癌僅以化學治療為主，後續視情形加入輔助之放射線治療。目前臨床上近四分之三患者屬於擴散期的小細胞肺癌。
曾政森醫師進一步解釋，小細胞肺癌化學治療的優先選項主要是含鉑類藥物及另一類作用於DNA異構酶的化療藥物，平均反應率約6至7成；多數小細胞肺癌在化學治療後，腫瘤會有明顯縮小的治療反應，但維持時間不長，很快就會出現抗藥性，一旦再次發作，後線化學治療藥物反應率就會很低。
擴散期小細胞肺癌治療曙光！ 免疫治療PD-L1抑制劑將納健保給付
「過去小細胞肺癌只有化學治療可用的治療窘境，在免疫治療PD-L1抑制劑出現並獲健保給付後，終於迎來嶄新曙光！在標準療程後如果沒有抗藥性問題，亦可作為持續性維持治療，延長抗癌戰線，健保通過後，符合資格的患者也更無負擔地接受到免疫治療的幫助！」
曾政森醫師解釋，免疫治療的作用是提高自身的免疫力，而PD-L1抑制劑的作用就是阻斷癌細胞的PD-L1與免疫細胞的PD-1受體結合，讓免疫細胞重新活化，破壞腫瘤的免疫逃避，喚醒免疫T細胞攻擊癌細胞，進而減緩腫瘤成長。
曾政森醫師指出，臨床研究發現，小細胞肺癌接受化學治療合併免疫治療PD-L1抑制劑，可使反應率維持在6至7成，且可有效提升存活率、疾病無惡化存活期和延長存活時間。依近期更新的研究數據更顯示，接受化學治療合併免疫治療PD-L1抑制劑，五年存活率可達近12%，相較過往不及2%的五年存活率，免疫治療組合可帶來顯著的五年生存效益以及持續用藥的安全性，是近二十年來小細胞肺癌最重大的治療進展。
合併化療延長有效治療時間 PD-L1抑制劑小細胞肺癌給付條件
曾政森醫師表示，診間曾收治一名小細胞肺癌患者，因腫瘤侵犯氣管影響呼吸，先以手術切除部份腫瘤，並氣切維持呼吸後，接續用藥PD-L1抑制劑合併化學治療，幫助患者恢復至可正常吞嚥、順利自行呼吸，至今維持正常生活已3年多的時間。
「從目前的臨床試驗來看，小細胞肺癌使用PD-L1抑制劑合併化學治療，只要沒有產生抗藥性，可持續使用作為維持性治療，拉長有效治療時間，對患者的長期存活與生活品質，都有明顯改善與幫助！」
曾政森醫師說明，健保署已於2023年12月1日開始，將PD-L1抑制劑合併化學治療納入小細胞肺癌治療的給付範圍，針對擴散期小細胞肺癌患者，先前未接受過化療且無腦部或脊髓轉移，符合資格就有機會申請用藥，鼓勵小細胞肺癌患者把握機會與主治醫師詢問。
小細胞肺癌與抽菸相關性高！ 醫揭確診後提升體力與免疫是重點
肺癌發生人數登上十大癌症第一位，已被稱為「新國病」。曾政森醫師強調，小細胞肺癌絕大多數與抽菸相關，呼籲有抽菸習慣者務必盡快戒菸；若符合抽菸史、肺癌家族史風險因子等高危險族群，可利用早期肺癌偵測計畫，接受低劑量電腦斷層掃描檢查，有助於及早發現小細胞肺癌或其他早期肺部腫瘤。
若病理切片及影像檢查證實為小細胞肺癌，應及早配合醫囑接受妥善治療。曾政森醫師表示，PD-L1抑制劑納入第一線健保給付後，除鼓勵患者積極治療外，也提醒對抗腫瘤仍仰賴良好體力支持，故患者應注意營養補充並適當運動，同時保持良好習慣如勤洗手、戴口罩，可諮詢醫師評估接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗及帶狀疱疹疫苗等，以降低感染風險。
參考資料：
中華民國衛生福利部：〈公布110年國人癌症登記資料分析結果 五癌篩檢定期做 早發現早治療〉，https://www.mohw.gov.tw/cp-16-76564-1.html
Trends in incidence of small cell lung cancer and all lung cancer，https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21893364/
Characterization of the cell of origin for small cell lung cancer，https://www.tandfonline.com/doi/full/10.4161/cc.10.16.17012
Research Progress of Immunotherapy and Prognostic Markers in Small Cell Lung Cancer，https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32102135/
國家衛生研究院：《TCOG小細胞肺癌臨床治療指引》，頁14
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