花蓮慈濟誤將尿液注射人體 醫警告:恐感染致命

| 日期:2018-11-19 | 責任編輯: 林暐鈞 | 分類: 熱門議題

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每日健康/林暐鈞 綜合編譯

花蓮慈濟醫院爆出嚴重醫療疏失,護理人員誤將白蛋白混入病患尿液,注射到一名嚴重肝硬化病患體內,該病患不幸在10多天後過世。

綜合媒體報導,事發經過是疑似慈濟醫院護理人員將一尿液檢體誤認為生理食鹽水,混入白蛋白打入另一名肝硬化病患體內,病患不幸於10多天後過世。但慈濟醫院隨後發布聲明,事件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,這次入院時就已是急性肝衰竭,膽紅素也飆高至14以上(正常值小於1.2),呈現肝細胞大量壞死的現象。主治醫師曾告知家屬,病人病情極為嚴重,有嚴重腹水,已呈現病危狀態,早早提醒家屬要有心理準備。

2位護理人員經查有錯誤過失時,立即通報值班主治醫師,進行2套血液培養,接著給予預防性抗生素。2位護理人員並於隔日凌晨在系統填寫異常通報單。主治醫師也致電感染科醫師,確認處置無誤。事件發生後,病患多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球由6000多降至4000多,血液培養一週後沒有長菌情形,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。

聲明指出,病人數日後因末期疾病如醫師預期過世,但家屬仍因為此次疏失,提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償;醫院除再次致歉,也請教法律顧問,提出合理的慰問性補償,可惜不被家屬接受,表示會循司法程序處理。慈濟院只得尊重,同意經由第三方鑑定,釐清整起案件。除關懷護理人員的心理狀況,醫院護理部已進行系統性原因分析並完成改善,致力保障病人安全。

而護理人員誤將尿液當成生理食鹽水,注射到病人體內的相關疏失,基隆長庚醫院腎臟科主任吳逸文表示,如果注射少許尿液到人體,不會造成太大影響,不過,尿液屬酸性加上又有細菌,碰上病患抵抗力差,就會可能會得到菌血症(嚴重時恐兩天內死亡)、靜脈炎,這時醫院必須使用其他藥物壓制感染。  

至於注射流程,基隆長庚醫院表示,護理師在執行注射時,都會被要求要「三讀、五對」,所謂「三讀」包含,從藥櫃取藥時一讀,拿藥時二讀,將藥放回藥櫃再看一次三讀,確認沒有拿錯藥。「五對」則是,確認病人對,藥物對,時間對,劑量對,途徑對。

每一個環節如果落實,就不會發生誤打的情況,另外,如果有外觀相近的注射藥物,也會在容器、針筒外貼上藥物名稱辨識。有護理人員表示,從病患尿袋以針筒取出尿液檢體後,就會直接將尿液檢體注入試管中,不會隨意放置工作台,也會貼上標籤辨識避免疏失,任何護理人員為病患注射前,皆會再三確認注射內容物為何,這是非常基本的動作。

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