每日健康／中央研究院 研之有物編輯群
部分負擔的多寡會改變醫療行為嗎？
「部分負擔」的意思是：當大家就診時，除了由全民健保負擔醫療費用外，人們也需要自行負擔一部分費用。病患在不同層級的醫療院所，需付出的部分負擔也不同。例如，若未經轉診，屬於醫學中心層級的臺大醫院，部分負擔現為四百二十元，而診所僅需要五十元（註：門診的基本部分負擔，自2017年4月15日起生效。）。除了門診的部分負擔，藥品、復健治療及住院也都有部分負擔。而病患在不同層級的醫療院所，需付出的部分負擔也不同。
政府一直想了解，部分負擔的變化如何影響人們的醫療利用與健康。但若是直接以支付費用的多寡，比較人們在醫療利用與健康上有何差別，恐怕仍無法正確估計部分負擔的影響。因為「付較多」與「付較少」這兩群人，可能在家庭收入、先前的健康狀況或其他特性上，本來就有不同，研究者無法斷定這兩群人在醫療利用與健康的差異，是部分負擔不同所造成，還是其他因素導致的。
為了正確估計部分負擔的效果，讓我們從「免除三歲以下兒童的部分負擔」這個制度，來看部分負擔的變化如何影響兒童的醫療利用，並運用「滿三歲前一天」與「滿三歲後一天」的資料做比較。因為兒童在三歲前後幾天的健康狀況、家庭收入或是其他因素上，應該不會有太大差異，唯一差別只在於「是否需要支付部分負擔」。因此，可以去看同一群人在兩種情況下，醫療利用行為有無改變，以及健康狀況是否有差異，藉此就能進一步估計部分負擔的效果。
負擔少了，到大醫院看「門診」多了
研究結果發現，如果免除三歲以下兒童的部分負擔，「門診」的總醫療花費增加百分之七，總就診次數則是增加百分之五，但家長大多是帶小孩去大醫院看小病。
「免除三歲以下兒童部分負擔」政策施行之後，三歲以下兒童到大醫院看門診的次數大約多了百分之五十到六十，而且新增加的大醫院門診，大多是可以在診所治療的小感冒等疾病。
原本在大醫院看門診的部分負擔是比較高的，因此，免除部分負擔後，三歲以下兒童到大醫院看門診似乎更為划算：既能得到更多補貼（因為免除的部分負擔金額較高），又能獲得更好的醫療。
從數據上來看，雖然「免除三歲以下兒童的部分負擔」這樣的健保政策立意良善，但似乎也扭曲了民眾就醫的選擇，增加家長直接帶小孩到大醫院就醫的誘因。較好的方式，應是「定額補貼」——不分醫療院所的層級，皆補貼一個固定的費用。例如不管去診所或大醫院，門診都是補貼一百元，以避免誘導民眾將大醫院當成就醫的優先選擇。
定額vs 定率，大醫院看小病之爭
二○一七年二月，衛福部公布調漲醫學中心的門診部分負擔金額，從三百六十元變成四百二十元，並於四月實施。政府希望藉此措施，避免民眾為了小病跑到大醫院的現象，但許多人認為現行的「定額部分負擔」，仍無法抑制民眾小病到大醫院就診的情況，應按照《全民健康保險法》第四十三條3之規範，以「固定比率（定率）」來收取部分負擔的費用。
然而，改成上述「固定比率（定率）」的部分負擔，就更能降低輕症病患在大醫院的門診次數嗎？
根據分析健保資料庫的結果，楊子霆並不贊同「定率」的改法。因為現行的「定額」部分負擔，大約能減少百分之五十到六十的輕症患者在大醫院的門診量；換句話說，現行的「定額」部分負擔，相當程度地能夠抑制到大醫院看小病的醫療浪費行為。
事實上，在二○一七年四月調漲前，醫學中心的部分負擔為三百六十元，若是去看小病（例如感冒），那時的自付額已占該次門診醫療支出的百分之七十五，遠高於「定率」部分負擔的百分之五十。若醫學中心的部分負擔改為自付百分之五十醫療費用，反而會讓到醫學中心看輕症的自付額下降，可能導致民眾更容易選擇到大醫院看小病。
相反地，若是改成「定率」部分負擔，將會讓民眾不敢去大醫院治療「重大疾病」，因為不像「定額」部分負擔，民眾能事先知道要付的金額。例如，一次醫學中心的門診就是付四百二十元，若改成「定率」部分負擔，民眾要等所有檢查做完，才會知道自己要付多少錢。如果該次檢查的醫療費用是一萬元，要自行負擔百分之五十，要支付的金額就是五千元，反而降低重大疾病患者到大醫院就醫的意願，但這類病患才是大醫院應該治療的對象。
無論負擔多寡，「住院」不受影響
雖然「門診」行為因需負擔的金額而有劇烈變化，不過根據楊子霆團隊的研究，如果幼童需要「住院」，無論是否有免除部分負擔，父母都會選擇讓小孩住院。因為幼童一旦需要住院，大多是要治療較重大的疾病，父母較不會在意部分負擔免除與否的問題。
楊子霆根據研究結果建議，如果政府想要繼續補貼三歲以下兒童的部分負擔，首先，「門診」應該以「定額」補貼部分負擔，才不會造成去大醫院得到的「補貼」比較多，反而變相鼓勵民眾多去大醫院就診。
其次，既然對重大疾病幼童來說「住院」是必要的，其決策將不受部分負擔高低的影響。因此，關於兒童住院的部分負擔，他的建議是應該「全額補助」。
「政府開放資料」的現況與侷限
所謂政府開放資料，指的是「去識別化，並統整過」的資料，近年來臺灣在這方面已有很大的進步。而部分政府的行政資料，也對政策分析與學術研究很有幫助，像是衛福部釋出詳細的健保資料，就大大幫助研究者做出精確的分析結果，而這在全世界非常少見。更重要的是，很少有國家強制全民納入健康保險制度，像美國就無法取得全民的醫療健康紀錄資料。
然而，目前臺灣在開放資料上仍有很大的侷限，即各部會的資料無法相互串聯。例如健保資料只有醫療方面的資訊，但若想分析「收入」與「醫療利用」的關係，還需要收入與家庭的資料，缺乏跨部會的資料，將使研究無法進行或分析結果不精確。
楊子霆至瑞典參訪時，觀察到瑞典將資料統一放在一個第三方獨立的機構：國家統計局。瑞典跟臺灣一樣，會給予每位國民類似身分證字號的代碼，並用這個代碼串聯各部會所屬的資料。不像臺灣，還需透過人工額外進行人口普查、勞動力調查、收支調查等，瑞典只要運用國家統計局的整合資料，每年都可以直接計算數據、發布普查結果。
楊子霆認為，在臺灣，政府往往在進行「重複的」調查，如果能整合各部會現有的數據資料，將省下更多行政成本。當然，最重要的是政府要將資料開放出來，否則人民無法得知發生什麼事，也就遑論進行更進一步的研究與分析。
本文摘自寶瓶文化／研之有物：穿越古今！中研院的25堂人文公開課，非經許可禁止轉載。
寶瓶文化 / Via http://www.books.com.tw/products/0010792122?loc=P_007_002
