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每日健康/ 阿尼什．辛格拉（哈佛大學醫學院疼痛專家）
「所以，我什麼時候才會覺得好一些？」
我很常被病人這樣問。這說明了當病人疼痛時，他們覺得情況有多緊急。疼痛總是優先受到矚目。還好，疼痛管理的選項很多。
疼痛管理為什麼重要
硬膜外注射是處理脊椎疼痛常見的方法，它有兩種類型：椎板間（interlaminar）或經椎間孔（transforaminal）這兩種（後者也稱為「選擇性神經根注射」）。兩者主要的差異在於針頭座落在脊椎的位置。目標是相同的：將設定好的藥物劑量遞送到疼痛來源位置。
雖然我們認為注射的風險遠遠小於手術，但注射有沒有長期的效果，還在未定之天。從短期來看，脊椎注射的效益十分明顯。我們很常將類固醇和局部麻醉劑注射到發炎區域，以解除疼痛。在這些病例中，我告訴病人類固醇至少要十天後才能發揮效果，但病人往往在局部麻醉後立刻覺得狀況改善許多。
「我一生只能注射三次皮質酮嗎？」病人常常這樣詢問。
「不，是六個月內只能注射三次才對，一年最多四到六次。」我回答他們。我們發現，病人最初需要多次注射，是因為在某些病例中，我們還在試著診斷「疼痛根源」。一旦找到病因，而且治療了病灶，類固醇注射的頻率就可以減少。我們也可以提供許多非類固醇的治療方法，像是脊椎刺激器和疼痛神經的射頻消融 （radiofrequency ablation, RF）等等。對於類固醇沒有反應，或是已經注射最高劑量類固醇的病人，還是有其他管理疼痛的方法可資選擇。當病人不適用類固醇時，我們或許可以用局部麻醉的方式消解疼痛。
類固醇是雙面刃
就像人生的許多事會物極必反一樣，類固醇也無法例外。風濕病學家專門治療發炎病症，他們經常將類固醇注射到風濕關節中。類固醇也可以經由口服，像是類風濕性關節炎這種慢性疾病就常用口服類固醇來處理。但是，太多類固醇會造成骨質疏鬆、腎上腺抑制和傷口難以癒合等問題，因為類固醇會抑制膠原蛋白生成，也會阻礙造骨細胞的活動。我們必須在風險和好處間審慎行事。
當我提到類固醇時，病人常常想到合成代謝類固醇（anabolic steroids），健美運動員服用的那種。「醫師，我明天會變得像綠巨人浩克嗎？」他們問我。用來治療疼痛的類固醇不是那種類固醇，一種是減緩發炎，另一種是增加肌肉尺寸。
大約十分之一頸部和／或放射到手臂疼痛的病人需要動手術。從疼痛管理的角度來看，我們在進行手術前，總是得先試過所有保守的選項。在必須執行手術時，如果疼痛的來源很清楚，手術的結果就可能比較好。這一路上，我們經常和脊椎外科醫師緊密合作，以便找出疼痛的根源。
我記得在我獲取獎學金在布萊根婦女醫院接受疼痛專科住院醫師訓練時，一位主治醫師告訴某位苦惱的慢性疼痛病人：「我們做的是疼痛管理，而不是疼痛解決。」
「我也希望我可以給你一些別的選項。」當手術似乎是病人剩下唯一的選擇時，我總是會這樣說。至少在那個時候，病人有足夠的信心接受手術，因為從保守治療的觀點來看，他們已經萬水千山走遍。
在執行脊椎注射時，我通常會將針頭插入疼痛區域。多數時候，醫師注射針劑或是將針頭插入皮膚時（例如，針灸），受針的位置不是已有疼痛的區域。例如，流感預防針被注射到健康的、沒有疼痛的肌肉組織。這不是用來減緩疼痛的針劑。結果，「打這種針會有多痛？」對我來說這一直是個難以回答的問題。
我很能體會病人的緊張，畢竟有一支針要插進他們本來就感覺疼痛的位置。太多因素會影響這種情況。例如，個人的疼痛閾限和疼痛耐受度，都會發揮作用。疼痛閾限（pain threshold）是指要多少刺激量才能夠引發痛覺；疼痛耐受度（pain tolerance）則是指病人再也無法忍受疼痛的那個點。這兩者都是重要的因素，但我們沒有簡單的方法可以像在實驗室中那樣實際測量。
對於注射程序的焦慮，也扮演著重要的角色，因為這關係到病人會如何覺察疼痛，以及他們在注射過程中能夠忍受到什麼程度。發炎的嚴重性、神經發條擰緊的程度，以及每個人對疼痛的高反應性，都會影響病人在過程中感覺到的疼痛。這種生理反應之所以有其影響力，是因為我通常會非常接近神經，但不會真的接觸到。病人報告說腿部感到一陣刺痛時，我通常還未真的碰到神經根，就好像附近的其他神經變得敏感化一樣。我們也知道，遺傳對疼痛閾限和耐受度也有影響。
局部麻醉不一定有用
不幸地是，單單注射局部麻醉不能讓那個區域完全麻痺。在許多病例中，麻醉劑注入時，會產生燒灼感，而更長的脊椎針插入時，會引發恐懼和焦慮。這種情況清楚指出，疼痛如何最終在大腦中被詮釋。對於同樣的刺激，每個人有不同的反應，這裡指的是戳進皮膚的針頭。某些人會表現得非常鎮定平靜，整個過程毫無退縮。其他人則是隨著針頭一毫米一毫米推進而不由自主地移動，即便是麻醉了的組織也一樣。有時候，當局部麻醉針出現時，病人就落荒而逃。
正是這些變數讓疼痛研究難以完成。你甚至可以說，變數就是疼痛的特徵，這也是為什麼說，疼痛管理既是藝術也是科學。
本文摘自寶瓶文化《為什麼痛？：哈佛疼痛專科醫師與你一起面對這場孤獨的戰役》
作者：阿尼什．辛格拉
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